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Der globale Pflegenotstand

von Heino Güllemann

Mit dem Jahreswechsel soll in der Pflege alles besser werden, davon jedenfalls ist Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe überzeugt. Er wirbt mit dem Slogan „Wir stärken die Pflege“ für eines der derzeit größten Reformvorhaben der Bundesregierung: Zum 1. Januar 2017 tritt mit dem dritten das letzte Pflegestärkungsgesetz (PSG) in Kraft.[1] Ab Januar sollen mehr Menschen Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, dafür wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu gefasst. Neben einer körperlich begründeten Pflegebedürftigkeit wird nun erstmals auch Personen ein Leistungsanspruch zuerkannt, bei denen die Pflegebedürftigkeit kognitiv oder psychisch bedingt ist, wie bei Menschen mit Demenz.

Dieses begrüßenswerte Vorhaben soll allerdings in einem Feld stattfinden, das schon heute unter einem dramatischen Fachkräftemangel leidet. Bedauerlicherweise lässt das PSG die Frage offen, wie und von wem die zusätzlichen Pflegeleistungen überhaupt erbracht werden sollen. Verlässliche Regelungen gegen die mangelhafte Personalsituation fehlen. So fanden die noch im Koalitionsvertrag vereinbarten Personalmindeststandards für die Pflege keinen Eingang ins Gesetz – was bereits zu heftiger Kritik der Dienstleistungsgewerkschaft Verdi führte. Schon 2016 fehlten nach einer Erhebung von Verdi im stationären Bereich 70 000 Vollzeitpflegekräfte. Auch in der Altenpflege sieht es schlecht aus: Laut der Bundesagentur für Arbeit (BA) fehlen dort 19 000 examinierte Fachkräfte. Schon in naher Zukunft wird der Bedarf weiter steigen, nicht zuletzt wegen der demographischen Entwicklung. Nach Schätzungen des Bundeswirtschaftsministeriums werden in der Pflege bis zum Jahr 2030 zwischen 145 000 und 320 000 Vollzeitstellen gebraucht; das Bundesgesundheitsministerium geht von 110 000 bis 200 000 zusätzlich benötigten Kräften bis 2025 aus.

Es mag irritieren, dass sich im Gesundheitsbereich ein solcher Fachkräftemangel entwickeln konnte, obwohl es nach wie vor strukturelle Arbeitslosigkeit gibt. Die Ursachen dafür sind jedoch hausgemacht und in den zurückliegenden Gesundheitsreformen zu suchen: 2004 wurde die Krankenhausfinanzierung umgestellt und seitdem werden die Häuser nicht mehr nach Bedarf, sondern über sogenannte Fallpauschalen finanziert, deren Höhe von der jeweiligen Diagnose (DRG – Diagnosis Related Groups) abhängt.[2] Die Konkurrenzsituation, die dadurch zwischen den Häusern sowie zwischen privaten und öffentlichen Einrichtungen entstanden ist, ist politisch gewollt.

Der derart konstruierte Kostendruck wird vorrangig über Einsparungen bei den Personalkosten aufgefangen, die rund 70 Prozent eines Krankenhausetats ausmachen. Besonders betroffen davon sind das Pflege- und das technische Personal. Während die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die im DRG-System mit ihren Diagnosen sozusagen „an der Kasse sitzen“, seit 2004 deutlich gestiegen ist, nimmt die Zahl der stationären Pflegekräfte ab. Das Pflegepersonal leidet deshalb unter einer zunehmenden Arbeitsverdichtung, viele Pflegerinnen und Pfleger verlassen frustriert ihren Beruf.

Statt zu „mehr Markt“ – dem intendierten und umstrittenen Ziel der Reformen – führten diese zu „mehr Marktmacht“ einzelner Akteure. Letztlich überlässt die Politik die Interessen der Pflegenden im Rahmen des selbstverwalteten deutschen Gesundheitssystems dem freien Spiel der Lobbykräfte. Und dort unterliegen sie den exzellent organisierten Interessenvertretungen von Krankenhausbetreibern, Ärzten, Krankenversicherungen und der Pharmaindustrie. Als Ergebnis sehen wir heute sowohl zweistellige Gewinnmargen bei privaten Krankenhäusern als auch chronisch unterfinanzierte öffentliche Krankenhäuser – vor allem aber ein von Sparmaßnahmen ruiniertes Berufsbild in der Pflege.

Auslandsrekrutierung von Pflegekräften

Die Bundesregierung hat es versäumt, über die Pflegestärkungsgesetze auch gegen die schlechten Arbeitsbedingungen im Gesundheitsbereich vorzugehen. Bisherige Maßnahmen gegen den Fachkräftemangel erschöpfen sich in Imagekampagnen oder waren so halbherzig angelegt wie der Pflegemindestlohn. Dieser liegt nur geringfügig über dem allgemeinen Mindestlohn, in den ersten Jahren nach seiner Einführung lag er teilweise sogar darunter. Der vergleichsweise niedrige Lohn trägt wesentlich dazu bei, dass zu wenige junge Leute die körperlich anspruchsvolle Arbeit beispielsweise in der Altenpflege machen wollen.

Doch anstatt den Beruf attraktiver zu machen, verwendet die Bundesregierung erhebliche Energien auf die Rekrutierung von Pflegepersonal aus dem Ausland und folgt damit einem fatalen, aber weit verbreiteten Trend: Die Gesundheitssysteme der angelsächsischen Länder sind teilweise schon seit den 1970er Jahren auf zuwandernde Ärztinnen und Pfleger angewiesen. Großbritannien begann schließlich in den 1990er Jahren im großen Stil, medizinisches Fachpersonal aus dem außereuropäischen Ausland zu Tausenden anzuwerben und spart seitdem große Summen an Ausbildungskosten. Unter dem Strich profitierte das Königreich deutlich – selbst dessen Ausgaben für gesundheitsbezogene Entwicklungshilfe liegen noch unter dem Gegenwert des Zuzugs an Fachkräften. Doch die Auswirkungen in den Herkunftsländern wurden lange geflissentlich ignoriert.

Erst im Jahr 2006 rückte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das Thema ins Zentrum ihres Weltgesundheitsberichtes und löste damit eine intensive globale Debatte aus. Vier Jahre später einigte sich die Weltgemeinschaft auf den „WHO-Verhaltenskodex zur internationalen Rekrutierung von Gesundheitspersonal“. Dieser fordert die Staaten in erster Linie auf, selbst ausreichend einheimisches Gesundheitspersonal auszubilden und zu beschäftigen. Nur für den Ausnahmefall, dass der Bedarf nicht gedeckt werden kann, etabliert der Kodex Verfahren zur zurückhaltenden Rekrutierung von Fachkräften aus dem Ausland.

Auch die Bundesregierung hat dem WHO-Kodex zugestimmt – aber ironischerweise nahm die Auslandsrekrutierung von Pflegepersonal nach Verabschiedung des WHO-Kodex erst so richtig an Fahrt auf. Inzwischen werben nicht mehr nur Arbeitgeber und private Agenturen um Pflegekräfte aus dem Ausland, sondern seit 2012 beteiligt sich die Bundesregierung auch selbst aktiv daran. Aus den EU-Ländern im Osten (Tschechien, Polen und Rumänien) und Süden (Griechenland, Italien, Portugal und Spanien) wird über die Bundesagentur für Arbeit, über das Netzwerk der europäischen Arbeitsagenturen EURES und über Job-Messen Gesundheitspersonal rekrutiert. Außerhalb der EU wirbt das Bundeswirtschaftsministerium zusammen mit der Bundesagentur in Serbien und Tunesien um Pflegekräfte und in Kooperation mit dem Arbeitgeberverband Pflege (AGVP) in China. Auch die Entwicklungszusammenarbeit wurde in das Programm eingebunden: Die bundeseigene Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) rekrutiert ausgebildete Pflegekräfte in Vietnam und auf den Philippinen – ungeachtet der Tatsache, dass Vietnam selbst unter einem Mangel an Gesundheitsfachkräften leidet.

Der Brain Drain und seine Folgen

Derzeit sind die Zahlen der außerhalb der EU und über offizielle Rekrutierungsprogramme angeworbenen Pflegerinnen und Pfleger noch vergleichsweise gering, weil es sich bislang um Pilotprojekte handelt. Doch schon jetzt fallen die Zahlen bei der Migration aus osteuropäischen EU-Staaten dramatisch aus: So hat Rumänien seit 1990 rund 21 000 Ärztinnen und Ärzte verloren – davon alleine 14 000 nach dem EU-Beitritt 2007 und die meisten davon nach Deutschland. Die Zahl der in Rumänien praktizierenden Ärzte ist in den letzten fünf Jahren um 35 Prozent gesunken. Bulgarien verliert derzeit komplette Jahrgänge von jungen Medizinern, die nach ihrer Ausbildung ins Ausland gehen. Sehr hoch sind auch die Zahlen von osteuropäischen und vor allem polnischen Pflegerinnen in der häuslichen Pflege. Die Schätzungen für in deutschen Privathaushalten tätige Pflegerinnen aus Osteuropa schwanken zwischen 100 000 und 300 000. Diese Frauen arbeiten meist im Rahmen der EU-Entsenderichtlinie zu den niedrigen Gehältern ihrer Heimatländer und in rechtlichen Grauzonen.

Die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerungen in Polen, Rumänien und Bulgarien steht angesichts dieses Exodus vor ernsten Problemen. Denn der Gesundheitspersonalbestand eines Staates bestimmt weitgehend, inwieweit der Bevölkerung ihr Menschenrecht auf Gesundheit gewährt werden kann.

Im historischen Längsschnitt über die vergangenen 50 Jahre zeigt sich, dass ein zusätzlicher Arzt auf 1000 Einwohner die Kindersterblichkeit im Schnitt mittelfristig um 15 Prozent und langfristig um 45 Prozent gesenkt hat. Aus den Ländern des globalen Südens ist zudem bekannt, dass insbesondere die Pflegekräfte einen maßgeblichen Einfluss auf die Gesundheit der ärmeren Bevölkerungsschichten haben.

Besonders beispielhaft für den verheerenden Brain Drain im Gesundheitsbereich steht die Ebola-Epidemie in Westafrika: Der Mangel an Gesundheitspersonal war ein wesentlicher Grund für den dramatischen Verlauf der Epidemie. Liberia, ein Land mit 3,5 Millionen Einwohnern, verfügte bei Ausbruch der Epidemie über lediglich 50 Ärztinnen und Ärzte. Auch Guinea und Sierra Leone stehen bei der Gesundheitspersonaldichte auf einem der letzten Plätze weltweit.

Schwerer als die absoluten Zahlen wiegt hier aber, dass sowohl Liberia als auch Sierra Leone regelmäßig über die Hälfte ihres einheimisch ausgebildeten Gesundheitspersonals durch Abwanderung an die reichen Länder des globalen Nordens verlieren. Anders gesagt: Die medizinischen Hochschulen dieser bitterarmen Länder bilden mehr Personal für Großbritannien, die USA und inzwischen auch Deutschland aus, als für ihren eigenen Bedarf. Und just in diesem schlechtversorgtesten Dreiländereck der Welt brach im Dezember 2013 Ebola aus – und konnte sich bis Ende März 2014 unerkannt ausbreiten, bevor überhaupt bemerkt wurde, was dort vor sich ging.

Auch auf den Philippinen schlägt der Brain Drain bereits negativ zu Buche: Ebenso wie Indonesien bildet das Land seit Jahren weit mehr Fachkräfte aus, als es selbst benötigt, um die große Nachfrage zu bedienen. Wesentliches Motiv sind die Rücküberweisungen der Arbeitsmigranten an ihre Familien in der Heimat. Nach Schätzungen der Weltbank fließen der philippinischen Volkswirtschaft auf diesem Wege jährlich 28 Mrd. Dollar zu.[3] Aber das System stößt mittlerweile an seine Grenzen: Die stetige Steigerung der Absolventenzahlen im medizinischen Bereich und die massenweise Zulassung privater Pflegeschulen ließ die Qualität der Ausbildung sinken. Den enormen Ausbildungskapazitäten zum Trotz sind gleichzeitig viele ländliche Gebiete auf den Philippinen personell unterversorgt. Nicht zuletzt deshalb, weil gerade die bestqualifizierten Fachkräfte ihre Heimat verlassen.

Darunter leidet ganz aktuell auch der deutsche Süden: Im Landkreis Waldshut an der deutsch-schweizerischen Grenze ist kein einziges der dort ansässigen Altenheime mehr in der Lage, seine Betten voll zu belegen, obgleich es lange Wartelisten gibt. Der Grund: Mangel an examinierten Altenpflegerinnen und Altenpflegern. Oft wechseln sie direkt nach der Ausbildung in die nahe Schweiz, wo sie bessere Arbeitsbedingungen vorfinden und sich dem in Deutschland herrschenden Diktat des Niedriglohns entziehen können. Das PSG spitzt die Situation nun weiter zu: Der Landkreis muss zusätzliche 180 Pflegebedürftige versorgen. Durch die Entwicklung in seinem Wahlkreis alarmiert, reiste der Bundestagsabgeordnete und Vorsitzende der Deutsch-Schweizerischen Parlamentariergruppe, Thomas Dörflinger (CDU), im vergangenen November zum Krisengespräch an. Das ironische Resultat: Er appellierte an die Eidgenossen, „dass die Gesundheitseinrichtungen in der Schweiz dafür Sorge tragen, ihren Personalbedarf aus eigenen Kräften zu decken.“[4] Ganz so, als würde Deutschland nicht andernorts genau dasselbe Spiel betreiben.

Was tun?

Gesundheitsfachkräfte sind weltweit knapp und es ist daher keine nachhaltige Strategie, wenn man die Lösung des Pflegenotstands im Zuzug ausländischer Fachkräfte sieht. Die Bundesregierung und die zentralen Akteure des selbstverwalteten deutschen Gesundheitssystems stehen daher in der Pflicht, die Attraktivität der Pflegeberufe in Deutschland nachhaltig und effektiv zu steigern. Denn attraktivere Arbeitsbedingungen in der Pflege sind nicht nur für die hiesigen Pflegekräfte – ob aus dem In- oder Ausland – sowie ihre Patientinnen von höchster Dringlichkeit.

Mit konkreten Handlungsempfehlungen zur Brain-Drain-Problematik trat kürzlich die Deutsche Plattform für Globale Gesundheit (DPGG) an die Öffentlichkeit.[5] Die Allianz aus Gewerkschaften, Zivilgesellschaft und Wissenschaft fordert die Bundesregierung unter anderem auf, den Interessen der Pflege in den relevanten Gremien ein größeres Gewicht zu verleihen und korrigierend in die Selbstverwaltung des deutschen Gesundheitswesens einzugreifen. Zudem fordern sie, die Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen und DRGs wegen ihrer bekannten negativen Wirkungen auf die Arbeitsbedingungen in der Pflege grundlegend zu überarbeiten. Schließlich müssen mehr wesentliche Elemente des WHO-Kodexes zu ausländischen Fachkräften in deutsche Rechtsvorschriften überführt werden. Andernfalls bleibt die vollmundig angekündigte „Stärkung der Pflege“ kaum mehr als ein leeres Versprechen.


[1] Vgl. Die Pflegestärkungsgesetze – Hintergründe zu den Neuregelungen in der Pflege, www.bundesgesundheitsministerium.de. 

[2] Vgl. Kai Mosebach und Nadja Rakowitz, Fabrik Krankenhaus, in: „Blätter“, 9/2012, S. 19-22.

[3] World Bank, Migration and Remittances - Recent Developments and Outlook, Washington D.C. 2016, S. 5.

[4] Vgl. „Südkurier“, 9.11.2016.

[5] DPGG, Brain-Drain durch grenzüberschreitende Abwerbung von Gesundheitsfachkräften – Deutschlands Beitrag zu einem globalen Gesundheitsskandal, www.plattformglobalegesundheit.de.

(aus: »Blätter« 1/2017, Seite 29-32)
Themen: Gesundheit, Arbeit und Migration

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